Automaatsed Meditsiinilised Andmed

SOAP Note

PawfectNotes salvestab sinu veterinaarse vastuvõtu ja genereerib automaatselt täieliku, täpse SOAP-märkme — ilma dikteerimise ja käsitsi kirjutamiseta.

Meditsiiniliste Andmete Näited

SOAP-Märge

Maddie

Teisipäev, 8. september 2026 kell 8:41

Subjektiivne

Peamine kaebus

Judy tõi oma 10-nädalase kutsika Maddie teisele vaktsineerimisringile.

Ajalugu

  • Maddie on aktiivne, sööb hästi ja mängib hästi.
  • Kodune treening edeneb üsna hästi.
  • Omanik on Maddie hoidnud oma õues, et piirata kokkupuudet kuni täieliku vaktsineerimiseni.
  • Maddie on üks kord ussirohtu saanud, kuid ei ole veel igakuistel kuuridel.
  • Omanik söödab Maddiet kolmandiku tassi toiduga kaks korda päevas, hiljuti jagatud väiksemateks söögikordadeks, millele on lisatud vett.
  • Maddiel ei ole olnud oksendamist, kõhulahtisust, köhimist ega aevastamist, kuigi tal tekivad aeg-ajalt kõhukorised.
  • Sooleliigutused ja urineerimine on normaalsed.
  • Omanik on huvitatud südameussi ennetamise alustamisest järgmisel kuul.
  • Omanik plaanib Maddie steriliseerida 6-kuuselt.

Objektiivne

Elulised märgid

  • Temperatuur: 101,8°F (38,8°C)
  • Kaal: 4,6 kg
  • Südame löögisagedus: 140 lööki/min
  • Hingamissagedus: 28 hingetõmmet/min
  • Kapillaarne täitumisaeg: < 2 sekundit
  • Keha seisundi skoor: BCS 5/9

Füüsiline läbivaatus

  • Silmad: Selged ilma eritiseta
  • Kõrvad: Puhtad ilma eritiseta või punetuseta AU.
  • Suu: Piimahambad olemas ja lõikuvad normaalselt; normaalne hambumus.
  • Südame-veresoonkond: Normaalne südame löögisagedus, siinusrütm, pole südame nurinaid. Tugevad ja sünkroonsed pulsid mõlemal pool.
  • Hingamisteed: Selged kopsuväljad mõlemal pool, pole krõbinaid ega vilinaid.
  • Kõhuõõne: Pole elundite suurenemist ega massiefekte. Pole valu palpatsioonil.
  • Lümfisüsteem: Pole perifeerset lümfadenopaatiat.
  • Karv ja nahk: Tervislik karvkate ja nahk, ei ole näha ektoparasiite.
  • Lihaskond: Normaalne liikumine, pole lonkamist täheldatud.
  • Neuroloogiline: Normaalne neuroloogiline läbivaatus normaalse mõtlemisvõimega. Pole propriotseptiivseid defitsiite ega ilmset ataksiat; normaalne kraniaalnärvide läbivaatus.
  • Kael ja kilpnääre: Kaelal masse ei ole; kilpnääre ei ole palpeeritav.
  • Suguelundid ja kuseteed: Normaalsed välised suguelundid, pole eritist ega põletikku.
  • Piimanäärmed: Pole olulisi leide
  • Pärasool: Ei ole uuritud

Hinnang

  • Maddie on terve 10-nädalane kutsikas, kes on tulnud teisele vaktsineerimisringile.
  • Praegu ei ole haiguse või kõrvalekallete märke füüsilisel läbivaatusel.
  • Omanik tegeleb asjakohaselt koduse treeningu ja toitmisega, kuigi märgatakse rohutamise käitumist.
  • Omanik on ettevaatlik kokkupuutel teiste loomade ja metsloomadega kuni vaktsineerimised on lõpule viidud.

Plaan

  • Manustati 10-nädalasele distemper-parvo kombinatsioonvaktsiin paremasse õlga.
  • Arutati võimalikke vaktsiinireaktsioone, sealhulgas letargiat, kohalikku valu, turset, nõgestõbe, oksendamist, kõhulahtisust ja harva esinevaid anafülaktilisi reaktsioone.
  • Järgnevad vaktsineerimised on planeeritud 13. ja 16. nädalaks, marutaudi vaktsiin on planeeritud 16. nädalaks.
  • Arutati lisavaktsiine, sealhulgas Bordetella (kennelköha) ja leptospiroosi, lähtudes potentsiaalsetest kokkupuuteohtudest.
  • Soovitatav on igakuine ussirohu manustamine kuni 6-kuuseks saamiseni.
  • Soovitatav on alustada südameussi ennetamist järgmisel visiidil.
  • Julgustati jätkama küünte lõikamist ja desensibiliseerimist käppade, suu ja muude kehaosade käsitsemise suhtes.
  • Omanik peab jälgima võimalikke vaktsiinireaktsioone ja teatama, kui esinevad tõsised sümptomid.
Generated by PawfectNotes

Soovite seda oma kliiniku vormingus? Looge oma mall

  • Täielik Subjective, Objective, Assessment, Plan
  • Patsiendi nime automaatne tuvastamine
  • Eksport ühe klikiga sinu EMR-i
  • Töötab 41 keeles

Tasuta Konto Igavesti