Автоматическая Медицинская Документация

SOAP Note

PawfectNotes записывает ваш ветеринарный приём и автоматически создаёт полную, точную заметку SOAP — без диктовки, без ручного ввода.

Примеры Медицинской Документации

Заметка SOAP

Мэдди

Вторник, 8 сентября 2026 года в 8:41 утра

Субъективно

Главная жалоба

Джуди привела свою 10-недельную щенка, Мэдди, для второго круга вакцинации.

История

  • Мэдди активна, хорошо ест и играет.
  • Домашнее обучение проходит довольно хорошо.
  • Владелец держит Мэдди в своем дворе, чтобы ограничить контакт до полной вакцинации.
  • Мэдди была один раз обработана от глистов, но еще не постоянно.
  • Владелец кормит Мэдди третью чашку еды дважды в день, недавно разделенную на меньшие приемы пищи с добавлением воды.
  • У Мэдди нет истории рвоты, диареи, кашля или чихания, хотя иногда у нее бывают икота.
  • Дефекация и мочеиспускание нормальные.
  • Владелец заинтересован в начале профилактики сердечного червя следующим месяцем.
  • Владелец планирует стерилизовать Мэдди в возрасте 6 месяцев.

Объективно

Жизненные показатели

  • Температура: 101,8°F (38,8°C)
  • Вес: 4,6 кг
  • Частота сердечных сокращений: 140 уд/мин
  • Частота дыхания: 28 дых/мин
  • Время наполнения капилляров: < 2 с
  • Оценка состояния тела: BCS 5/9

Физический осмотр

  • Глаза: Чистые, без выделений
  • Уши: Чистые, без выделений или эритемы AU.
  • Ротовая полость: Молочные зубы на месте, прорезываются нормально; прикус правильный.
  • Сердечно-сосудистая система: Нормальная частота сердечных сокращений, синусовый ритм, без шумов. Сильные и синхронные пульсы с обеих сторон.
  • Дыхательная система: Чистые легочные поля с обеих сторон, без хрипов или свиста.
  • Брюшная полость: Нет органомегалии или массовых эффектов. Без боли при пальпации.
  • Лимфатическая система: Нет периферической лимфаденопатии.
  • Шерсть и кожа: Здоровая шерсть и кожа, эктопаразиты не обнаружены.
  • Опорно-двигательная система: Нормальная ходьба, хромоты не обнаружено.
  • Нервная система: Нормальный неврологический осмотр с нормальным психическим состоянием. Нет дефицита проприоцепции или явной атаксии; нормальный осмотр черепных нервов.
  • Шея и щитовидная железа: Образований в области шеи нет; щитовидная железа не пальпируется.
  • Репродуктивная и мочевая система: Нормальные внешние половые органы, без выделений или воспаления.
  • Молочные железы: Нет значительных находок
  • Ректальное исследование: Не проводилось

Оценка

  • Мэдди - здоровый 10-недельный щенок, представленный для второго круга вакцинации.
  • В настоящее время нет признаков болезни или аномалий при физическом осмотре.
  • Владелец правильно управляет домашним обучением и кормлением, хотя отмечается поведение, связанное с пастбищем.
  • Владелец осторожен в отношении контакта с другими животными и дикой природой до завершения вакцинации.

План

  • Введена комбинированная вакцина от дистемпера и парвовируса в 10 недель в правое плечо.
  • Обсуждены потенциальные реакции на вакцину, включая летаргию, локальную боль, отек, крапивницу, рвоту, диарею и редкие анафилактические реакции.
  • Запланированы повторные вакцинации в 13 и 16 недель, с планируемой вакцинацией от бешенства на 16 недель.
  • Обсуждены дополнительные вакцины, включая Бордетеллу (кеннельный кашель) и лептоспироз, на основе потенциальных рисков экспозиции.
  • Рекомендована ежемесячная дегельминтизация до 6 месяцев.
  • Рекомендовано начать профилактику сердечного червя на следующем визите.
  • Рекомендовано продолжать стрижку ногтей и десенсибилизацию к обработке лап, рта и других частей тела.
  • Владелец должен следить за любыми реакциями на вакцину и сообщать, если проявляются серьезные симптомы.
Generated by PawfectNotes

Нужно в формате вашей клиники? Создайте свой шаблон

  • Полные Subjective, Objective, Assessment, Plan
  • Автоматическое определение имени пациента
  • Экспорт в 1 клик в ваш EMR
  • Работает на 41 языке

Бесплатный Аккаунт Навсегда